Rappresentano delle alterazioni del complesso dento-maxillo-facciale, per il cui corretto inquadramento è richiesta un’attenta valutazione dentale, scheletrica e funzionale. Possono manifestarsi precocemente, come alterazione della componente dento-alveolare e scheletrica; altrettanto precocemente devono essere trattate, per prevenire l’instaurarsi e/o lo stabilizzarsi delle alterazioni scheletriche.

Forme più rare possono manifestarsi più tardivamente; in tali quadri clinici un intervento precoce non sortisce alcun effetto e, talvolta, può essere controindicato; è preferibile, quindi, intervenire a termine di crescita con un approccio ortodontico-chirurgico.

Il problema delle asimmetrie rappresenta uno dei più difficili da affrontare, sia per la complessità dell’iter diagnostico e della valutazione prognostica che per il timing di trattamento. Quest’ultimo richiede un’attenta considerazione dei fattori eziopatogenetici che concorrono all’instaurarsi del quadro clinico.

Da un punto di vista eziopatogenetico risulta opportuno distinguere le asimmetrie in posizionali o funzionali, strutturate e da alterata crescita.

- Le asimmetrie posizionali o funzionali trovano il proprio momento eziopatogenetico in una contrazione dento-alveolare dell’arcata superiore riconducibile ad un alterazione funzionale (es. un’abitudine viziata, un alterato modello di respirazione), ad un’interferenza occlusale, in genere a livello dei canini decidui o ad una reale micrognazia del mascellare superiore, con conseguente latero-deviazione mandibolare e morso crociato monolaterale. In taluni quadri clinici, caratterizzati dalla presenza di morso profondo e da rapporti di neutro-occlusione, la tendenza alla rotazione della mandibola (rotazione interna), sia posizionalmente che con il suo complesso dentoalveolare, può esitare in rapporti occlusali asimmetrici di Classe I da un lato e di Classe II dal lato opposto.

- Le asimmetrie strutturate sono, in genere, espressione dell’evoluzione di asimmetrie posizionali non trattate e, quindi, conseguenti ad una precoce crescita asimmetrica della mandibola, con una relativa riduzione del versante mandibolare, corrispondente al lato del cross-bite ed un allungamento vicariante del versante controlaterale. Il complesso articolare omolaterale al cross-bite non si accresce anteriormente mentre il controlaterale tende a spostarsi in senso anteriore e verso il basso. Analoghe considerazioni possono essere formulate nei quadri di “rotazione interna”, nei quali non risulta presente un cross-bite bensì un morso profondo; anche tali forme tendono a strutturarsi preliminarmente nella componente dento-alveolare e, poi, in quella basale.

Le asimmetrie posizionali o funzionali e le asimmetrie strutturate possono presentarsi in epoca molto precoce, già in dentizione decidua, e sono, in genere, riconducibili ad una lieve contrazione del mascellare superiore, con laterodeviazione mandibolare, cross-bite monolaterale, deviazione della linea mediana inferiore – omolaterale al cross-bite -, che si ricentra in apertura (vedi disgnazie trasversali). E’ presente un contestuale basculamento del piano occlusale superiore con estrusione compensatoria degli elementi dentali dell’arcata mascellare. Nel tempo l’asimmetria si presenta più evidente, il mento deviato, gli angoli goniaci non simmetrici e, in particolare, quello controlaterale alla deviazione è più aperto; infine, sul lato della deviazione, il mascellare superiore risulta basculato in basso. Anche le forme con “rotazione interna” si sviluppano precocemente; sono caratterizzate da morso profondo e rapporti occlusali asimmetrici, Classe I su di un versante e Classe II su quello controlaterale.

- Le asimmetrie da alterata crescita possono essere distinte in due differenti forme: da aumentata crescita e da diminuita crescita.

Le asimmetrie da aumentata crescita, caratterizzate da allungamento emimandibolare, iperplasia emimandibolare monolaterale o ipercondilia monolaterale, possono svilupparsi in epoca molto precoce e possono essere causa d’insuccessi, quando il trattamento viene intrapreso precocemente; più spesso si manifestano in età adolescenziale in soggetti tendenti alla Classe III.

Nelle forme da allungamento emi-mandibolare, la mandibola può presentarsi strutturalmente più lunga da un lato, sia nel ramo che nel segmento orizzontale che può apparire talvolta più sottile, l’angolo goniaco omolaterale più aperto ed il mento deviato controlateralmente; si riscontra cross-bite controlaterale e deviazione della linea mediana inferiore consensuale; il mascellare superiore tende spesso alla micrognazia e, comunque, si presenta basculato in basso dal lato dell’alterazione; in visione frontale gli angoli goniaci possono presentarsi alla stessa altezza; in apertura non si assiste ad un ricentramento delle linee mediane, bensì ad un aggravamento della deviazione.

Nell’iperplasia emi-mandibolare monolaterale il ramo e la branca orizzontale della mandibola, sul versante interessato dall’asimmetria, possono risultare allungati e, soprattutto, di maggiore spessore con un angolo goniaco più chiuso; i denti dell’arcata inferiore in genere si presentano inclinati dal lato interessato, situazione che può esitare in un morso aperto laterale; la linea mediana può non essere deviata ovvero presentarsi “inclinata” dal lato affetto; in visione frontale gli angoli goniaci si presentano “sfalsati”, con l’angolo goniaco di un lato più basso rispetto al controlaterale, così come il margine inferiore della mandibola, mentre il mento non risulta deviato; in apertura la mandibola devia verso il lato interessato.

L’ipercondilia, alterazione che si manifesta in maniera abbastanza rapida ed improvvisa in genere verso termine crescita, è riconducibile ad un anomalo sviluppo condilare, sia in lunghezza, che in volume, con contestuale variabile deformazione. Può sostenere una deviazione mandibolare verso il lato controlaterale all’alterazione, con deviazione della linea mediana inferiore, apertura del morso omolaterale ed, in genere, assenza di compensi dentali mascellari in senso verticale, dato il repentino evolversi dell’anomalia.

Il contestuale riscontro di forme miste ne rende difficile la collocazione di queste in una delle categorie precedenti. A differenza delle forme posizionali strutturate, i disturbi articolari temporo-mandibolari, se presenti, sono tendenzialmente controlaterali allo spostamento del mento ed omolaterali all’alterazione.

Nell’ambito delle forme da diminuita crescita possono essere distinte le forme da ipoplasia emimandibolare (microsomia emifacciale, embriopatia discondrogenetica) o ipoplasia condilare monolaterale (spesso congenita o post-traumatica). Quest’ultima difficilmente si manifesta in forma pura; è spesso associata ad iperplasia ed elongazione monolaterale, con i segmenti ridotti, un condilo tendente all’ipoplasia e con collo corto; si riscontrano deviazione della linea mediana e del mento. L’ipoplasia condilare può essere congenita, sebbene talvolta riconosca una causa traumatica; la deviazione del mento omolaterale si accentua in apertura.

Dal punto di vista diagnostico, nell’ambito delle asimmetrie posizionali o funzionali e delle asimmetrie strutturate, all’esame clinico extra-orale è possibile rilevare segni di asimmetria con deviazione del mento, che si ricentra in apertura. L’esame clinico intra-orale confermerà tale rilevamento, con il riscontro di un morso crociato monolaterale o morso profondo, linea mediana deviata dal lato del morso crociato. Possono essere presenti rapporti dentali asimmetrici con tendenza di Classe II sul lato del cross-bite e di Classe III sul controlaterale. L’entità del ricentramento della linea mediana in apertura è proporzionale al contributo funzionale dato all’asimmetria e si riduce progressivamente, contestualmente alla strutturazione dell’asimmetria. Inoltre, un attento esame funzionale delle strutture muscolari e delle articolazioni temporo- mandibolari risulta determinante per il potenziale rischio di disordini temporo-mandibolari.

Nell’ambito delle indagini radiografiche, l’ortopantomografia consente di avere indicazioni preliminari sulle caratteristiche morfologiche e strutturali, sebbene poco attendibili nella valutazione degli aspetti dimensionali. La teleradiografia del cranio in proiezione postero-anteriore è utile ai fini diagnostici e 

prognostici, supportata eventualmente da ulteriori indagini bidimensionali, quali la teleradiografia del cranio in proiezione sub-mentovertice e le radiografie oblique della mandibola, qualora il clinico lo ritenga necessario.

Per le asimmetrie da alterata crescita, all’esame clinico extra-orale è possibile rilevare peculiari caratteristiche morfologiche mandibolari e degli angoli goniaci; in massima apertura è possibile rilevare una deviazione mandibolare. A livello intra-orale è riscontrabile una peculiare inclinazione degli elementi dentali e un morso aperto. Tali caratteristiche e segni, se presenti, sono molto attenuati nella prima infanzia.

Dal punto di vista diagnostico strumentale, l’ortopantomogafia (OPT) consente di avere indicazioni preliminari sulle caratteristiche morfologiche e strutturali, sebbene poco attendibile nella valutazione degli aspetti dimensionali. La teleradiografia del cranio in proiezione postero-anteriore può essere utile ai fini diagnostici e prognostici, supportata eventualmente, qualora il clinico le ritenga necessarie, da ulteriori indagini bidimensionali, quali teleradiografie del cranio in proiezione sub-mento-vertice e oblique della mandibola e le stratigrafie delle articolazioni temporo- mandibolari, o eventuali indagini tridimensionali (TC, TC 3D). Può risultare, infine, indicato ricorrere ad una scintigrafia ossea per accertare eventuali residui di crescita in ordine al timing della terapia chirurgica, ove ritenuto necessario.

Il trattamento delle asimmetrie posizionali o funzionali e delle asimmetrie strutturate dovrebbe essere precoce, per prevenire o limitare gli effetti della strutturazione scheletrica dell’asimmetria, sfruttando il periodo di crescita. In alcuni casi, la terapia è in grado di ripristinare corretti rapporti maxillo-mandibolari.

Nel soggetto in crescita possono risultare indicati:

- un’espansione dell’arcata superiore di tipo lento, con effetto dentoalveolare, in caso di

contrazione moderata;

- un’espansione dell’arcata superiore di tipo rapido, con diastasi della sutura palatina mediana, se

l’anomalia trasversale è riconducibile ad un’alterazione scheletrica;

- la correzione del morso profondo nei casi di rotazione interna.

Possono essere, altresì, utilizzate apparecchiature funzionali, per favorire il ricentramento mandibolare ed un recupero di crescita simmetrica o nella fase di contenzione.

In età adolescenziale l’approccio terapeutico deve porre particolare attenzione al ricentramento della mandibola, per non provocare disturbi articolari.

In età adulta la soluzione non può essere che ortodontico-chirurgica, in quanto la componente posizionale di deviazione risulta ridotta al minimo.

Nei quadri di rotazione interna all’espansione va aggiunta la correzione del morso profondo più precoce possibile, per permettere la risimmetrizzazione della mandibola e della componente dentoalveolare correlata.

Nelle asimmetrie da alterata crescita, la particolare natura di crescita aumentata e l’alterazione non controllabile, ma ancor più la presenza di sintomi disfunzionali, che si aggraverebbero simmetrizzando la posizione, devono far desistere da terapie ortopediche mirate a ricentrare la mandibola. In più, se durante la terapia di compenso di un’asimmetria mandibolare, si nota la refrattarietà alla correzione, va posto subito il dubbio diagnostico.

La terapia si avvale, quindi, a fine crescita di un approccio ortodontico-chirurgico finalizzato, sia alla correzione dell’occlusione, che alla risoluzione dell’asimmetria scheletrica, con il miglioramento del profilo facciale.

Raccomandazioni:

Già in dentizione decidua, è necessario porre particolare attenzione a possibili cross-bite monolaterali conseguenti a laterodeviazione mandibolare e riconducibili a contrazioni del mascellare superiore, all’eventuale presenza di contestuale basculamento del piano occlusale superiore, estrusione compensatoria di elementi dentali dell’arcata mascellare, che nel corso degli anni possono esitare in forme di asimmetrie strutturali.

Particolare attenzione va posta alle meno evidenti, ma ugualmente subdole, forme da “rotazione interna”, che si sviluppano precocemente e sono caratterizzate da morso profondo ed asimmetrici rapporti occlusali.

Nei quadri clinici da crescita aumentata, l’alterazione risulta difficilmente controllabile. Il riscontro contestuale di sintomi disfunzionali, che si aggraverebbero in caso di trattamento finalizzato alla simmetrizzazione dell’occlusione, devono far desistere da terapie ortopediche/ortodontiche mirate a ricentrare la mandibola.